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Privatpatient

Private oder gesetzliche Krankenversicherung

2.08.2017

Privat oder gesetzlich? Hier einige Stichpunkte zum Thema "Krankenversicherung."

Duales System

In Deutschland besteht eine Krankenversicherungspflicht von Gesetzes wegen. Entweder man ist wie etwa 90 % der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert oder wie etwa 10 % der Bevölkerung privat versichert.

Gesetzliche Krankenversicherung

Personenkreis

Es besteht eine Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 5 Abs. 1 SGB V unter anderem für

  • Arbeitnehmer, deren jährliches Bruttoentgelt unter 57.600 Euro liegt
  • Auszubildende und Studierende sowie Praktikantinnen und Praktikanten, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten
  • Rentner, sofern bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt sind
  • Bezieher von Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld nach dem dritten Sozialgesetzbuch (SGB III)
  • land- und forstwirtschaftliche Unternehmer und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen sowie Altenteiler in der Landwirtschaft
  • Künstler und Publizisten
  • Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind.

Es findet keine Gesundheitsprüfung statt. Sie müssen sich gegenüber der Krankenkasse auch nicht über Ihren Gesundheitszustand äußern.

Gut zu wissen

Nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind Personen, die hauptberuflich selbständig bzw. freiberuflich erwerbstätig sind sowie Beamte, Richter und Zeitsoldaten. Zählen Sie zu diesem Personenkreis, können Sie sich entweder freiwillig gesetzlich oder privat krankenversichern.

Beitragshöhe

Die Höhe der Beiträge orientiert sich an Ihrem Einkommen. Alter und Gesundheitszustand bleiben damit grundsätzlich außen vor. Die Beitrage werden zu 50% von dem Arbeitgeber und zu 50% von Ihnen bezahlt. 

Gesetzliche Krankenkassen einschließlich der Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen und Ersatzkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Daraus ergibt sich, dass gesetzliche Krankenkassen nicht insolvenzfähig sind, auch dann nicht wenn die Voraussetzungen einer Insolvenz eigentlich vorliegen würden (vgl. § 12 Abs. 1 InsO):  Die Insolvenzunfähigkeit führt dazu, dass sich Gläubiger nicht auf eine etwaige Insolvenzquote verweisen lassen müssen, sondern eine vollständige Befriedigung verlangen können.

Leistungsumfang- sachlich

Mehr als 90 % des sachlichen Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenkassen ist gesetzlich festgelegt. Die Einzelheiten regelt das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V).

Dazu zählt unter anderem die

  • ambulante Behandlung durch Ärzte mit Kassenzulassung (sog. Vertragsärzte)
  • stationäre Behandlung durch den diensthabenden Arzt
  • sowie der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld.

Gut zu wissen

Die Krankenkassen müssen Kosten für ästhetische Operationen ausnahmsweise übernehmen, nämlich dann,

  • wenn  eine körperliche Unregelmäßigkeit Ihre Körperfunktion beeinträchtigt
  • wenn Sie an einer Abweichung vom Regelfall leiden, die entstellend wirkt.

Die Rechtsprechung setzt dabei hohe Maßstäbe an: Hautfalten etwa, die sich nach erheblicher Gewichtsabnahme gebildet haben (sog. Fettschürzen), werden nicht per se als körperlich beeinträchtigend angesehen. Anderes gilt allenfalls dann, wenn die Fettschürze Sie beim Sitzen, Gehen oder Stehen behindert oder die Haut unter den Falten zu schlecht therapierbaren Entzündungen neigt.

Auch nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit wirkt gleich entstellend. Eine entstellende Wirkung haben nur ganz erhebliche Auffälligkeiten, die dazu führen, dass Sie sich mehr und mehr zurückziehen und zu vereinsamen drohen.  Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat hierzu mit Urteil vom 11. November 2008 zu dem Aktenzeichen L 11 KR 3379/08 wörtlich unter anderem folgendes ausgeführt:

"Um nämlich eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich er-warten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Um eine Auffälligkeit solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in seiner solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Das gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass nicht Behinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssen."

Leistungsumfang - persönlich, sog. Familienversicherung

Nicht erwerbstätige Ehepartner sind über das beitragszahlende Mitglied kostenlos versichert (sog. Familienversicherung). Gleiches gilt für eingetragene Lebenspartner.

Kinder und Stiefkinder sind grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert.

Gut zu wissen

Ein Kind kann nicht über eine Familienversicherung abgesichert werden, wenn ein Elternteil aufgrund seines Einkommens versicherungsfrei ist und das Einkommen dieses Elternteils regelmäßig über dem des gesetzlich versicherten anderen Elternteils liegt.

Enkelkinder können über die Großeltern im Rahmen der Familienversicherung ebenfalls abgesichert sein, vorausgesetzt, der versicherte Großelternteil unterhält das Kind überwiegend.

 

Eine Familienversicherung bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres ist möglich, wenn das Kind

  • noch zur Schule geht
  • studiert und sein monatliches Einkommen 400 EUR nicht übersteigt
  • ein freiwilliges soziales Jahr (nach dem FSJG) oder ein freiwilliges ökologisches Jahr (nach dem FÖJG) absolviert.

Hat das Kind Wehr- oder Zivildienst abgeleistet, so verlängert sich die Familienversicherung um die Dienstpflichtzeit. 

Gut zu wissen

Ein unverheirateter Student kann sich nach Überschreiten der Altersgrenze für die Familienversicherung zu einem vergünstigen Satz selbst gesetzlich krankenversichern. Dieses Privileg endet, wenn der Student das

  • 30. Lebensjahr erreicht
  • oder das 14. Fachsemester vollendet hat.

Verheiratete Studenten können sich für die gesamte Studienzeit bei ihren Ehegatten kostenfrei mitversichern.

Wechsel der gesetzlichen Krankenversicherung

Den Rest können die Krankenkassen frei ausgestalten. Planen Sie etwa einen Kassenwechsel, so lohnt es sich in jedem Fall, einen Krankenkassenvergleich anzustellen.

Zuzahlungspflicht

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten abzüglich eines gesetzlich festgelegten Eigenanteils, es sei denn, Sie sind von dieser Zuzahlungspflicht befreit (sog. Sachleistungsprinzip).

Gut zu wissen

Kinder und Jugendliche sind von der Zuzahlungspflicht befreit. 

Sie werden auf Antrag von dieser Pflicht befreit, wenn Sie gegenüber Ihrer gesetzlichen Krankenkasse nachweisen, dass Ihre Ausgaben für Medikamente oder Hilfsmittel mehr als zwei Prozent Ihres Jahresbruttoeinkommens ausmachen. Bei chronisch kranken gesetzlich Versicherten kommt eine Befreiung von der Zuzahlungspflicht bereits dann in Betracht, wenn Sie mehr als ein Prozent Ihres Jahresbruttoeinkommens aufwenden müssen. Näheres hierzu erfahren Sie auf den Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit.

Gut zu wissen

Bei der Antragsbearbeitung werden nicht alle Ausgaben berücksichtigt. Herauszurechnen ist unter anderem der Eigenanteil zum Zahnersatz oder Kosten für Leistungen, die ärztlicherseits nicht verordnet waren. 

Kuraufenthalte

Die gesetzliche Krankenkasse muss unter Umständen auch für die Kosten für Hilfsmittel oder Kuraufenthalte aufkommen. In beiden Fällen ist aber vorab ein Antrag auf Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenkasse einzureichen. Die Krankenkasse kann Ihre Anträge aber nicht beliebig lange "liegen lassen": Die Rechte des gesetzlich versicherten Patienten wurden auch in dieser Hinsicht gestärkt und zwar mit Verkündung des Patientenrechtegesetzes am 26.02.2013: Die Krankenkassen sind nun verpflichtet, über Anträge zeitnah zu entscheiden. Das heißt konkret, dass Anträge ohne Beteiligung des medizinischen Dienstes innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu bescheiden sind, bei Beteiligung des medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Gelingt der Krankenkasse dies -ohne hinreichenden Grund- nicht, so müssen Sie nicht weiter warten: Seit Neuestem dürfen Sie die Leistungen in Anspruch nehmen und sich die Kosten bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zurückholen (vgl. § 13 Abs. 3a SGB V). Geht es um zahnärztliche Leistungen, so wird der Krankenkasse eine sechswöchige Prüfungsfrist eingeräumt, innerhalb derer sie eine Entscheidung treffen muss. Auch hier gilt: Lässt die Krankenkasse die Frist  ohne hinreichende Gründe verstreichen, können Sie die begehrte Behandlung in Anspruch nehmen und von Ihrer Krankenkasse eine Kostenerstattung verlangen (vgl. § 13 Abs. 3a S. 4SGB V).

Tipp

Wenn Sie nicht sicher sind, ob Ihre Krankenkasse die Kosten für alternative Heilmethoden übernimmt, ist es empfehlenswert, dort vor Therapiebeginn nachzufragen. 
Im Servicebereich finden Sie auch ein Merkblatt zum Thema Alternative Heilmethoden-Welche Kosten werden erstattet. Dieses steht Ihnen unter der Rubrik "Arzt und Patientenrecht" zur Verfügung.

Das Patientenrechtegesetz war ein erster Meilenstein zur Verbesserung der Versorgung gesetzlich versicherter Personen. Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung am 11.04.2017 folgt ein weiterer: Ziel dieses Gesetzes ist es unter anderem, Zuzahlungen für Patienten zu reduzieren und ihnen zuzahlungsfreie Wahlmöglichkeiten einzuräumen.

Brillen

Mit Inkrafttreten dieses Gesetzes sollen auch Brillenträger künftig finanziell besser wegkommen. Die Krankenkassen werden sich mehr als bisher an den Kosten für Brillengläser zu beteiligen haben: Anspruchsberechtigt sollen Sie sein, wenn Sie

  • wegen einer Kurz- oder Weitsichtigkeit Gläser mit einer Brechkraft von mindestens 6 Dioptrien benötigen.
  • wegen einer Hornhautverkrümmung Gläser mit einer Brechkraft von mindestens 4 Dioptrien  benötigen.

Private Zusatzversicherungen

Zahnersatz

Als gesetzlich Krankenversicherter können Sie Ihren Versicherungsschutz aufstocken, in dem Sie eine private Zusatzversicherung abschließen, um für bestimmte Bereiche, die ihnen wichtig sind, besonders vorzusorgen. Hinzuweisen ist dabei etwa auf die Zahnzusatzversicherung. Sie trägt zumindest einen Teil der Kosten für den medizinisch notwendigen Zahnersatz, der nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt ist.

Vorsicht

Auch die private Zahnzusatzversicherung übernimmt nicht die Kosten für alle Leistungen. Klären Sie daher bitte vor einer Behandlung ab, ob etwa die Kosten für eine Zahnbleiche oder die Kosten für einen vollkeramischen Zahnersatz tatsächlich vom Leistungsumfang Ihrer privaten Zusatzversicherung umfasst sind oder nicht.

Krankenhauszusatzversicherung

Auch eine Krankenhauszusatzversicherung kann interessant sein. Je nach Ausgestaltung des Vertrages können Sie dadurch einen Anspruch auf Chefarztbehandlung haben, sowie einen Anspruch auf Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer.

Freiwillig gesetzlich Krankenversicherte sollten überlegen, ob sie nicht auch eine Krankentagegeldversicherung abschließen, da Sie andernfalls schon ab dem ersten Tag Ihrer Arbeitsunfähigkeit (anders als gesetzlich Pflichtversicherte) ohne Einnahmen dastehen würden.

 

Private Krankenversicherung

Private Krankenversicherungen sind gewinnorientierte Gesellschaften. Sie unterliegen in der Regel keinem Kontrahierungszwang, das heißt sie können nicht verpflichtet werden, Versicherungsanträge anzunehmen. Hiervon gibt es allerdings eine Ausnahme: Zur Annahme eines Antrags im Basistarif ist der private Krankenversicherer grundsätzlich verpflichtet, sofern der Antragende nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig ist.

Üblicherweise wird die private Krankenversicherungen mit Ihnen eine Wartezeit von drei bzw. acht Monaten vereinbaren. Diese Einschränkung gilt im Basistarif jedoch nicht. Die Leistungen des Basistarifs sind mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Art, Umfang und Höhe vergleichbar.

Die Höhe des Beitrags in der privaten Krankenversicherung orientiert sich an Ihrem Eintrittsalter, Ihrem Gesundheitszustand und nach den begehrten Versicherungsleistungen. Es wird ein risikogerechter Beitrag erhoben.

Gut zu wissen

Privat krankenversicherte Rentner können zu ihrem Beitrag einen Zuschuss vom Rentenversicherungsträger bekommen. Die Einzelheiten entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt Krankenversicherung-Zuschuss für Rentner

Das Geschlecht darf bei der Beitragsbemessung keine Rolle mehr spielen. Dies gilt allerdings nur für Neuverträge, das heißt solche, die nach dem 01. Januar 2013 geschlossen wurden.

Beitragspflichtig ist ausschließlich der Versicherte.

Der Versicherer muss sich über Ihren Gesundheitszustand -außerhalb des Basistarifs-  im Klaren sein, um das Risiko kalkulieren zu können, dass er mit der Annahme des Antrags eingeht. Sie sind deshalb verpflichtet, den Versicherer vollständig und wahrheitsgemäß über Vorerkrankungen und ambulante sowie stationäre Behandlungen zu unterrichten. Kommen Sie dieser Pflicht bewusst nicht nach, und hätte der Versicherer wegen der verschwiegenen Umstände den Versicherungsschutz verweigert oder zumindest eingeschränkt, so kann er die Annahme des Angebots nach Ansicht des Bundesgerichtshofs wegen arglistiger Täuschung anfechten (vgl. Urteil des Bundesgerichtshofs vom 28.10.2009, Az. IV ZR 140/08). Folge der Anfechtung ist, dass der Vertrag als von Anfang an nichtig zu betrachten ist (vgl. § 142 Abs. 1 BGB):  Sie sind verpflichtet, bereits erhaltene Leistungen an den Versicherer zu erstatten. Der Versicherer seinerseits braucht hingegen bereits bezahlte Beiträge nicht zurückzubezahlen (vgl. § 39 Abs. 1 VVG).

Aber Vorsicht!

Auch fahrlässig gemachte falsche oder unvollständige Angaben können weitreichende Konsequenzen haben: wenn deren Angabe dazu geführt hätte, dass der Versicherer von der Annahme Ihres Angebots außerhalb des Basistarifs abgesehen hätte. In diesem Fall ist der Versicherer zur Kündigung des Vertrages innerhalb eines Monats ab Kenntnis von der Fehlinformation berechtigt. Sollten Sie also an der ein oder anderen Stelle unsicher sein, fragen Sie in jedem Fall bei Ihren behandelnden Ärzten nach, ehe sie - vermeintlich unwichtige - Informationen verschweigen. Antworten "Pi mal Daumen" helfen nicht, sie schaden höchstens.

Leistungsumfang- sachlich

Der sachliche Leistungsumfang bestimmt sich aus dem, was Sie und Ihr Versicherer vertraglich vereinbart haben. Er umfasst in der Regel folgendes: 

  • ambulante Behandlung durch einen Arzt auch ohne Kassenzulassung (freie Arztwahl)
  • stationäre Behandlung auch durch den Chefarzt
  • Unterbringung in einem Ein- bzw. Zweibettzimmer
  • Heilpraktiker/Naturheilkunde, vorausgesetzt, die alternativen Maßnahmen sind medizinisch notwendig und zweckmäßig  

Im Rahmen der privaten Krankenversicherung greift nicht das Sachleistungsprinzip wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie müssen in Vorleistung treten und um Kostenerstattung beim Versicherer bitten.

Gut zu wissen

Sie sind verpflichtet, die ärztliche Honorarrechnung- soweit es Ihnen möglich ist- auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen. Kommen Sie dieser Verpflichtung nicht nach und erstattet der Versicherer Kosten für Leistungen, die der Arzt tatsächlich nicht erbracht hat, so machen Sie sich gegenüber Ihrem Versicherer schadensersatzpflichtig (vgl. hierzu das Urteil des Amtsgerichts München vom 4. Juli 2013, Az. 282 C 28161/12).

Die Erstattung der Behandlungs- und Unterbringungskosten erfolgt unter Abzug einer eventuell vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung.

Gut zu wissen

Private Versicherungsverträge enthalten häufig eine sog. Schulmedizinklausel. Bei diesen Verträgen hängt die Erstattungspflicht davon ab, ob sich die jeweilige Behandlungsmethode als erfolgversprechend erwiesen hat (vgl. das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 30.10.2002, Az. IV ZR 119/01). Um sicherzugehen, dass die Kosten einer alternativen Behandlungsmethode übernommen werden, sollten Sie sich vor Therapiebeginn mit Ihrer Krankenversicherung in Verbindung setzen.

Leistungsumfang- persönlich

Bei der privaten Krankenversicherung gibt es keine Familienversicherung. Für jede zu versichernde Person muss ein eigener Beitrag bezahlt werden.

Gut zu wissen

Der private Krankenversicherungsschutz besteht zwar während der Mutterschutz- und der Elternzeit fort. Während dieser Zeiten müssen die privat Versicherten aber nicht nur ihren Teil der Versicherungsprämien zahlen, sondern auch den Anteil, der vor der Geburt des Kindes noch vom Arbeitgeber übernommen wurde.

 

Vorschriften

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Tags: Krankenkasse

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